Социальную значимость профилактики инсульта сложно переоценить: ежегодно в России фиксируется более 450 тыс. случаев инсульта, каждый из которых больно ударяет не только по самим пациентам, но и по их семьям и — как следствие — по государству. Длительная реабилитация после инсульта требует серьезных ресурсов, в том числе от членов семьи — как психологических, так и вполне материальных, и это на фоне ухудшения финансового положения в связи с появлением пациента. По результатам исследования ВЦИОМ, инсульт не только несет риск утраты работоспособности самим пациентом (если до болезни работали две трети пациентов, то после — вдвое меньше), но и негативно сказывается на изменении трудового статуса родственников, оказывающих уход. Что важно знать об инсульте и как не допустить сосудистую катастрофу — в интервью с Викторией Игнатьевой, к.м.н., доцентом Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением Сеченовского университета, руководителем отдела доказательной медицины, биостатистики и математического моделирования АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», и Игорем Вознюком, д.м.н., профессором, главным внештатным неврологом МЗ РФ по СЗФО и г. Санкт-Петербургу, профессором кафедры неврологии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова.
АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении» провел исследование на основании математического моделирования, опираясь на информацию из целого ряда источников, в том числе на полученные ВЦИОМ данные, где был рассчитан экономический ущерб для государства, возникающий вследствие всех случаев инсульта в течение года. Что стало для Вас самым неожиданным и впечатляющим в исследовании?
Виктория Игнатьева: Больше всего меня впечатлили два момента, связанные с описанием социального компонента бремени инсульта. Во-первых, несмотря на то что с проблемой инсульта я работаю достаточно давно, я не ожидала, что будут такие данные по доле умерших. Во-вторых, тот факт, что доля умерших транслируется в изменениях характеристик популяции. Мы часто смотрим только на статистику зарегистрированных случаев, и кажется, что инсульт — это болезнь пожилых людей. На самом же деле от инсульта страдает очень много людей трудоспособного возраста.
По нашей оценке, потери государства составляют 499,4 млрд руб. в год, что сопоставимо с 0,3% годового ВВП страны. Большая часть этих затрат обусловлена ишемическим инсультом — из-за его большей распространенности в популяции, в том числе среди населения трудоспособного возраста. Медицинские затраты на лечение и реабилитацию составляют лишь незначительную часть всех затрат. Основной ущерб связан с утратой трудоспособности перенесшими инсульт пациентами и необходимостью постоянного ухода за ними со стороны родственников.
Согласно официальной статистике, наибольшую долю в структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) занимает ишемический инсульт. С чем это связано?
Игорь Вознюк: Во-первых, подавляющее большинство инсультов связано с закупоркой мозговой артерии тромбом или бляшкой на фоне атеросклероза из-за склонности к тромбозам или из-за формирования тромбов при заболеваниях сердца. Это главная причина развития ишемического инсульта. Разрыв сосуда головного мозга, который вызывает геморрагический инсульт, случается существенно реже, обычно на фоне высокого артериального давления или из-за аномалий строения стенок сосудов (аневризма или артериовенозная мальформация).
Во-вторых, распространенность ишемического инсульта охватывает наиболее многочисленную категорию людей в возрасте 55 лет и старше. А разрывы сосудов случаются в гораздо более молодом возрасте и часто заканчиваются гибелью пациентов. Поэтому, если мы возьмем популяцию, в которой инсультом болеют и молодые, и люди старше, то, соответственно, к возрасту 65+ те, кто мог бы перенести геморрагический инсульт, либо уже его перенесли, либо погибли и не составляют когорту, из которой складывается остальная часть популяции пациентов. А так как население на планете в целом стареет и доля людей старшего возраста увеличивается, то существенно возрастает частота ишемических событий.
Какую роль играет атеросклероз наряду с другими факторами риска?
Игорь Вознюк: 27-30% пациентов переносят инсульт, связанный именно с атеросклерозом, часто на фоне сужения просвета сосудов. То есть каждый третий пациент с инсультом — это человек, потенциально имеющий заболевание, называющееся атеросклерозом. Более того, почти 40% пациентов, однажды перенесших инсульт по причине атеросклероза, в ближайший год перенесут его снова. Это важно, поскольку повторный инсульт связан с более высокой больничной летальностью (после повторного события — в три раза выше, чем после первого). Главной особенностью атеросклеротического изменения сосудов с образованием бляшки является то, что препятствие потоку крови сохраняется даже после того, как инсульт произошел. Закупорка остается, и эту проблему все равно придется решать хирургически. Но делать это, конечно, лучше было бы до первого инсульта, учитывая высокий риск для здоровья и жизни человека.
Какие шаги можно предпринять для снижения распространения атеросклероза?
Игорь Вознюк: Есть несколько факторов, связанных с поведением человека, его образом жизни. Во-первых, человек родился подвижным, поэтому он обязательно должен двигаться, необходимо, чтобы в общей популяции существовала привычка двигаться. Должны быть условия: доступные спортивные площадки, для кросса летом, зимой для лыжной пробежки. Во многих регионах проводятся весенне-зимние марафоны — как некий общественно-культурный вектор, в рамках которого формируется положительное отношение к подвижному образу жизни. Потому что, если человек двигается, у него улучшается обмен веществ, в том числе тех сложных веществ, которые мы называем жирами (холестерин — это тоже часть метаболической субстанции человека). В них много пользы для человека, но если они не используются организмом и накапливаются, то повреждают сосудистую систему.
Второй важный момент — это качество и количество питания. Если человек придерживается системы здорового сбалансированного питания, которая соответствует его возрасту, полу и росту, то питание никогда не даст избытков, которые превратятся в факторы риска инсульта. Бывает наследственное высокое содержание холестерина или его фракции (липопротеиды низкой плотности), а значит, очень важно изучить историю своей семьи, чтобы знать об этом риске. Существуют достаточно эффективные средства, которые позволяют держать этот фактор под контролем.
Что может помочь снизить прямые и непрямые потери государства в краткосрочной и долгосрочной перспективе?
Виктория Игнатьева: В первую очередь, естественно, реализация мер профилактики. И здесь мы говорим о вторичной профилактике, которая реализуется у людей с высоким риском инсульта. Она дает быструю отдачу, потому что такие препараты начинают работать буквально в течение года-двух, и можно сразу увидеть разницу.
Еще больший эффект можно будет увидеть от реализации мер первичной профилактики, направленной на нормализацию питания, повышение физической активности и отказ от курения. Здесь не менее важны действия со стороны государства, которое должно помочь создать так называемую здоровьесберегающую среду. Мы все понимаем, что очень сложно отказаться от чего-то вкусного или выгнать себя на пробежку, но, если даже в магазине вам будет удобно сориентироваться и сделать правильный выбор в пользу полезного продукта, это уже внесет вклад в укрепление здоровья.
Чем опасны повторные сосудистые катастрофы? Что нужно делать для их предотвращения? Какие зоны в этой работе являются ответственностью пациентов и родственников?
Игорь Вознюк: Как я уже говорил, повторные инсульты несут с собой высокую смертность в популяции пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому нельзя отворачиваться от факторов риска, которые привели к инсульту, — даже после того, когда он уже случился. Как правило, это один из четырех факторов: высокое давление, нарушение сердечного ритма, нарушение липидного и углеводного состава крови, склонность к тромбозам. Выписываясь из стационара после инсульта, необходимо точно определить, какой конкретный фактор риска послужил для него причиной. На сегодняшний день для каждого из факторов риска разработана четкая профилактика. В РФ существует программа поддержки пациентов после ишемического инсульта — в течение двух лет каждый пациент бесплатно получает лекарственные препараты для профилактики повторного ишемического события. Выявление фактора риска позволяет уточнить группу лекарств, которые надо принимать, и правила, которые необходимо соблюдать, чтобы избежать повторного инсульта.
Какова роль поликлиник в вопросах профилактики первичного и повторного инсульта?
Игорь Вознюк: Сейчас поликлиники объединены общим информационным пространством: сведения о пациенте с инсультом сразу же попадают в поликлинику. В свою очередь, в каждой поликлинике создается профилактический блок, где есть ответственный доктор, человек или группа лиц, которые формируют так называемую проактивную форму диспансерного наблюдения. На два года они должны взять под наблюдение пациента, перенесшего инсульт, и помогать ему соблюдать те самые принципы терапии, поэтому они заботятся о том, чтобы у человека были выписаны рецепты и он получил лекарства. Здесь же раз в три месяца оцениваются параметры крови (в поликлинике или на дому). И если фактор риска остается актуальным и его трудно отрегулировать, может потребоваться повторная стационарная программа лечения или дообследования.
Какие выводы позволяют сделать полученные в ходе исследования данные? Как их можно применить для улучшения существующих подходов к работе с инсультами?
Виктория Игнатьева: Один из ключевых выводов — это то, что основная нагрузка все-таки приходится на родственников пациентов. Да, мы увидели, что социальные работники оказывают помощь, но львиная доля нагрузки ложится на плечи родственников, и они тоже нуждаются в помощи. Причем это может быть даже информационная помощь. Человек, впервые в жизни оказавшийся один на один со своим родственником, который, например, утратил подвижность, сталкивается с массой вопросов, на которые очень сложно ответить. Кроме того, это еще и большая психологическая нагрузка. Поэтому необходимо подумать о родственниках, которые берут на себя эту нагрузку.